CAPITOLO QUINTO

ITER DIAGNOSTICO

Si struttura nei seguenti esami :

- ECOGRAFIA

- MAMMOGRAFIA

- AGOASPIRAZIONE

- RISONANZA MAGNETICA

- TOMOGRAFIA AD EMISSIONE DI

   POSITRONI

ECOGRAFIA

E’ un valido strumento di supporto all’esame clinico e alla mammografia.

Trova applicazione nelle giovani donne e nella diagnosi di lesioni benigne della mammella permettendo di:

a) differenziare le lesioni solide da quelle cistiche e contenuto liquido;

b) analizzare la parete interna della cisti;

c) classificare i noduli solidi in base alla loro morfologia, ecostruttura,

compressibilità e mobilità.

   L’indagine viene eseguita utilizzando un’apparecchiatura dedicata, l’ecotomografo.

La paziente si dispone in posizione supina su un lettino da visita, con il torace

scoperto.

Il medico che segue l’esame versa sulla parte da esaminare una piccola quantità di gel acquoso, che ha lo scopo di favorire il passaggio degli ultrasuoni della sonda utilizzata per l’esame della mammella.

Nel corso dell’indagine vengono acquisite delle immagini che hanno lo scopo di documentare l’avvenuta effettuazione dell’esame.

E’ opportuno eseguire l’ecografia in tutte le pazienti, anche se asintomatiche, come complemento diagnostico di una mammografia in cui sia stata evidenziata una lesione o comunque un’alterazione della struttura ghiandolare.

      L’indagine ecografica rappresenta una metodica di prima scelta anche per la rivalutazione delle dimensioni di un tumore dopo chemioterapia neoadiuvante e per confermare la diagnosi e valutare l’evoluzione di una flogosi o di un’alterazione post-traumatica.

Rappresenta, inoltre, una guida per il prelievo bioptico e per il posizionamento di reperi per la localizzazione preoperatoria di lesioni non palpabili.

 

MAMMOGRAFIA

Dopo i 35 anni di età, la mammografia è l’approccio diagnostico di prima istanza nella donna che all’esame clinico abbia presentato noduli sospetti o comunque neoformazioni di dubbia origine.

La mammografia è un’indagine radiologica che consente uno studio molto accurato delle mammelle, in grado di evidenziare modificazioni del tessuto mammario anche di dimensioni millimetriche, in stadi così iniziali da non essere ancora palpabili.

Associata all’esame clinico è molto affidabile per la diagnosi precoce del tumore al seno, quando la neoplasia è ancora in fase “preinvasiva” e quindi più facilmente curabile.

Per effettuare l’esame si impiega un’apparecchiatura radiologica specifica: il mammografo.

I requisiti per ottenere una mammografia di elevata qualità sono:

- elevato contrasto;

- buona risoluzione spaziale;

- ottimale penetrazione del fascio radiante;

- contenimento della dose;

- posizionamento.

Dopo che la paziente ha denudato la parte toracica viene fatta avvicinare al mammografo sul  cui supporto verrà appoggiato un seno alla volta e verrà fatta un’adeguata compressione in modo tale da ridurre il più possibile lo spessore della mammella.

I vantaggi di una buona compressione sono:

- riduzione della radiazione diffusa, con notevole miglioramento del contrasto;

- distensione della mammella, con una miglior rappresentazione delle immagini prive di sovrapposizioni;

- riduzione della sfumatura geometrica, con una miglior riduzione della distanza oggetto-pellicola;

- riduzione sfumatura da movimento;

- riduzione dose assorbita, grazie al minor spessore e, dunque ad una minor esposizione;

- maggiore uniformità dell’annerimento della pellicola.

Le proiezioni standard usate per lo studio della completa visualizzazione della ghiandola mammaria, sono:

- proiezione cranio-caudale;

- proiezione medio-laterale o latero-mediale;

- proiezione obliqua.

Perché una mammografia dia più informazioni possibili devono essere rispettati dei

criteri di correttezza, quali:

- corpo ghiandolare al centro del radiogramma;

- dimostrazione dello spazio retro-mammario;

- inclusione del muscolo pettorale;

- capezzolo in asse;

- simmetria;

- assenza di pieghe ed artefatti;

- annerimento omogeneo.

Esistono due tipi di mammografia:

Mammografia analogica: in cui un’immagine viene impressa su lastre come quelle delle normali radiografie.

Mammografia digitale: l’immagine, invece di essere stampata su lastre, è trasmessa direttamente al computer in tempo reale.

 

RISONANZA MAGNETICA ( RM )

Riveste un ruolo significativo in ambito senologico ed è in grado di fornire prestazioni non uguagliabili dalla mammografia e dalla ecografia in alcune specifiche situazioni.

L’indagine RM del seno deve soddisfare requisiti precisi:

• breve tempo nell’esecuzione dell’esame;
• indagine simultanea dei seni;
• immobilizzazione della paziente;
• alta accuratezza diagnostica.
• I requisiti tecnici fondamentali sono rappresentati da alcune caratteristiche del tomografo, dall’impiego di bobine di superficie “dedicate”, dall’uso di determinate sequenze, da software di elaborazione delle immagini, dalla risoluzione di immagini, da artefatti.

La M-RM può essere effettuata su tutti i tomografi adibiti all’imaging clinico del corpo con una intensità del campo magnetico compresa tra 1 1 1,5 Tesla purchè forniti di gradient ripidi e rapidi.

     Attualmente la bobina più utilizzata e diffusa è la doppia o bilaterale, sincrona, phased array multicanale con dimezzamento del tempo di esame per un aumento della risoluzione spaziale.

La bobina doppia, dedicata, con supporto separato per la testa, è dotata di un alloggiamento per entrambe le mammelle e di un dispositivo trasmittente-ricevente; per ridurre gli artefatti da movimento sono disponibili diversi sistemi di immobilizzazione delle mammelle.

L’esame di M-RM consta di tre fasi:

• studio morfologico senza somministrazione di      

m.d.c. ;

    - studio dinamico con somministrazione di m.d.c. ;

    - post-processing delle immagini.

Lo studio morfologico ha lo scopo di definire la sede, la forma, i margini, il contenuto solido o liquido di una lesione, i rapporti con le strutture circostanti.

Lo studio dinamico deve essere sempre eseguito dopo lo studio morfologico.

Fornisce informazioni utili per la diagnosi differenziale tra lesione benigna e lesione maligna sulla base del comportamento vascolare del m.d.c.

Per lo studio dinamico sono necessarie sequenze di acquisizione rapida, non superiori a 60 sec.

Importante è la valutazione dopo 120 sec. Dalla somministrazione di m.d.c. perché evidenzia un differente comportamento dell’enhancement contrastografico tra lesione benigna e maligna e mostra il picco massimi della lesione.

Il post-processing consiste nella elaborazione delle immagini acquisite ed è fondamentale per la individuazione e la tipizzazione delle lesioni mammarie.

I programmi di post-processing impiegati sono:

- sottrazione di immagine;

- analisi semiquantitativa;

- Maximal Intensity Projection (MIP);

- Multi-Planar Reformatting (MPR).

Poichè la RM evidenzia anche piccoli focolai tumorali intorno al tumore principale, fornendo informazioni indispensabili per decidere il tipo di intervento,è ormai diventata una metodica di indagine fondamentale da eseguire.

 La RM è una metodica innocua, in quanto non utilizza radiazioni ionizzanti;      fornisce immagine dettagliate non solo sul piano trasversale del corpo ma anche su altri piani dello spazio (sagittale e frontale).

 

AGOBIOPSIA

La biopsia della mammella consiste nel prelievo di alcune cellule o di un frammento di tessuto per l’analisi anatomopatologica del materiale prelevato.

Esistono diversi tipi di biopsia a secondo del tipo di ago che viene utilizzato per effettuare il prelievo.

Il più semplice è l’agoaspirato, cioè il prelievo di alcune cellule della zona sospetta mediante ago sottile il cosiddetto prelievo citologico.

L’agoaspirato viene eseguito anche sotto guida ecografia.

 

TOMOGRAFIA ad EMISSIONE di POSITRONI (PET)

La tomografia ad emissione di positroni (PET) è una tecnica di medicina nucleare che permette di localizzare con precisione, all’interno del distretto in esame, una sostanza marcata con radioisotopo che emette positroni, sostanza precedentemente somministrata al paziente.

La PET riesce a riconoscere le cellule che si dividono rapidamente (come cellule tumorali) nel contesto di altre cellule a basso indice proliferativi (le cellule normali).

Utilizza l’FDG2-(18F) fluorodesossi-D-Glc.

Visualizza il tumore per effetto della iperattività gli cotica delle cellule neoplastiche e può fornire utili ragguagli nella stadiazione preoperatoria del carcinoma mammario potendo esplorare con la scansione whole-body tutte le regioni del corpo.